膀胱がんの治療について

早期がんでは予後は良好で膀胱機能の温存も可能

経尿道的膀胱腫瘍切除術 (Trans-urethral resection of bladder tumor: TUR-BT)

癌の浸達度（深さ）は画像所見では確実ではありません。膀胱腫瘍と診断された場合、腫瘍の深達度診断（膀胱がんが表在性なのか、筋層まで浸潤しているのか）, 組織型の確認, 悪性度(Grade)を確認するために腫瘍を切除, 採取し病理組織学的に診断するため経尿道的膀胱腫瘍切除術（ＴＵＲ-BT）を行います。下半身麻酔あるいは全身麻酔で手術用内視鏡を膀胱内に入れ、高周波電流を用いて、がんを周囲組織を含めて削りとってしまう方法です。もし根の浅い表在性のがんであればTUR-BTで完治できる可能性が高いですが、筋肉まで浸潤する浸潤性のがんであれば、完全に切除することは困難です。この手術は診断と治療を兼ねてほぼ全例に行われます。入院期間は約1週間です。

表在性膀胱がんの治療について

表在性の膀胱がんであれば、TUR-BTで腫瘍を完全に切除することで完治を期待できます。比較的短期間の入院で、さして苦痛もなくこの手術を受けられますが、再発を起こしやすいのが膀胱がんの特徴です。TUR-BTで腫瘍を削り取ったとしても、表在性膀胱がんのうち50％前後は2年以内に再発し、また再発を繰り返す間に20％は浸潤性がんへ移行してしまうことがわかっています。
その対策として、ＴＵＲ‐ＢＴ直後に抗がん剤の膀胱内注入を行うことで再発を減らすことが期待できます。（即時膀胱内注入療法: 日本泌尿器学会膀胱癌診療ガイドライン　推奨グレードＡ）⇒当院ではＭＭＣ（マイトマイシンＣ）と呼ばれる抗がん剤の即時膀胱内注入療法をおこなっています。ただし、即時膀胱内注入療法を行っても、再発率の低下は10％程度です。

また手術の病理結果を確認したあとに（TUR-BT後4～6週間後が目安）再発予防として抗がん剤やＢＣＧ（ウシの結核菌）の膀胱内注入療法を行うことがあります。これらの膀胱内注入治療は外来で週1回、合計6～8回行いますが、維持療法として以降も注入療法を3か月毎に行っていく場合があります。
病理結果で上皮内がん（CIS）と診断された場合、TURBTでの完治は困難ですが、BCGの膀胱内注入療法を行うことで高率の治癒率（90％程度）が期待できます。BCG膀胱内注入療法は安全な治療ですが、時に血尿, 頻尿, 排尿時痛などの膀胱炎様症状や、発熱、関節痛、膀胱の萎縮などの副作用が出ることがあります。週１回副作用の程度を確認させていただきながら、何回行うか決めていきます。

膀胱がんに対する5-アミノレブリン酸 (5-ALA)を用いた光線力学診断(PDD) (ALA-PDD)

近年、膀胱がんの手術の際に、これまでの内視鏡では確認することが難しかった小さながんや平坦ながんを、手術前に5-アミノレブリン酸を服用していただき、特殊な光を発する膀胱鏡を用いることでがんを赤色に蛍光発光させ、より確実にがんを診断する技術が用いられるようになってきました。東京国際大堀病院ではこの技術を導入し、TUR-BTの際に光線力学診断を用いることで、より確実にがんを切除し、できる限り再発を減らすことを目指しています（すべての表在性膀胱がんの患者さんに行うわけではありません）。この光線力学診断を行う際には、副作用（光線過敏症など）を無くすため、術後2日間、直射日光を避けていただくことなどの対応が必要になります。

表在性膀胱がんの予後は、がんの悪性度と進行度によって違いがありますが、経尿道的切除術で治療した場合には、約80％以上の治癒率が得られています。ただし、膀胱内注入療法などの治療を行い治癒したとしても再発率は20～30％とされています。したがって、尿検査・尿細胞診・膀胱鏡検査などで定期的に経過観察し、再発を早期に発見することがとても重要です。通常これらの検査は、最初の2年間は3ヶ月毎、3年目は6ヶ月毎、以降1年毎に行っていきます。再発を認めた場合は再度、経尿道的切除術を行うことになります。

浸潤性膀胱がんの治療

ＴＵＲ‐ＢＴおよびMRIなどの画像検査で浸潤性膀胱がんと診断された場合、あるいはＢＣＧ抵抗性（効かない）の上皮内がん（CIS）に対しては膀胱全摘除術＋骨盤内リンパ節郭清術が標準治療になります。

男性では膀胱だけでなく、前立腺、精嚢、尿道（最近は温存する場合もあります）を、女性では膀胱、子宮（卵巣）、膣の一部を一緒に摘出するのが一般的です（がんの場所や拡がりによって子宮、卵巣を温存できる場合もあります）。

手術方法は開腹での膀胱全摘術が一般的ですが、最近は腹腔鏡を用いた腹腔鏡下膀胱全摘除術あるいはロボット支援下膀胱全摘除術も保険診療で可能になり、行っている施設も増えています。当院ではこれまで腹腔鏡下膀胱全摘除術を行ってきましたが、このたびロボット支援下膀胱全摘除術（RARC）を導入しました。ロボットを使用した膀胱全摘除術ののメリットは、腹腔鏡下手術同様に開腹手術と比較して傷が小さく、出血量が少なく、患者さんへの負担が少ない点で、腹腔鏡下手術と比較し、さらに繊細な手術が可能です。治療方法につきお聞きしたい患者さんは、泌尿器科外来担当医に遠慮なくお聞きください。

近年は浸潤性膀胱がんに対して膀胱全摘除術を行う前に、抗がん剤治療（術前補助化学療法）を行うことが推奨されています。進行した膀胱がんの場合には、膀胱全摘除術を行っても治癒率は約３０～５０％と必ずしも高くありませんが、膀胱全摘除術は大切な治療方法のひとつで、病期や悪性度が悪かったり、ひどい血尿のコントロールが必要なときにも行われます。
また、手術後に化学療法を追加することが予後を改善する可能性もあります（術後補助化学療法）。

膀胱全摘除術で膀胱を摘出するときには、尿の出し方を変えることが必要になります（尿路変更術）。
小腸や大腸を使って手術前と同じように自然に排尿する方法（自然排尿型代用膀胱）および、尿管を小腸へ付けてお腹に出して（ストーマ：写真）袋に尿を集める方法（回腸導管）が標準的な方法です。

当院ではどちらの方法も行うことが可能です。自然排尿型尿路変更術の方が、手術時間、入院期間が長くなります（入院期間は回腸導管で3週間程度、自然排尿型代用膀胱で4週間程度です）。回腸導管はお腹にストーマができるため、整容面が気になる方には向きませんが、慣れると問題なく生活することが可能です。自然排尿型代用膀胱は、お腹にストーマはありませんが、尿意がなくなることや、膀胱結石形成などの合併症が問題になることがあります。

どちらの尿路変更術が適しているかは、患者さんの年齢や性格、患者さんの全身状態や併存症の有無（腎不全や糖尿病など）、膀胱がんの存在部位（尿道にがんがある、多発する上皮内がんなどは自然排尿型代用膀胱の適応外となります）などで判断する必要があります。手術前によく相談させていただき、最適な方法を決めましょう。