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膀胱がんの治療について

膀胱がんとは

膀胱は、おへその下、下腹部に位置し、腎臓で作られた尿をためる臓器です(図1)。膀胱の内側にある、尿路上皮と呼ばれる粘膜から発生した悪性腫瘍のことを、膀胱がんといいます。年間、人口10万人あたり約15人が膀胱がんと診断され、50歳以上、男性の方に多く発生すると言われています。自覚症状としては、肉眼的血尿でみつかることが最も多いため、血尿をみとめた際は、膀胱がんの鑑別が必要となります。

膀胱の説明、東京国際大堀病院

膀胱がんの原因は未だにはっきりとはわかっていませんが、喫煙者の方に膀胱がんが発生しやすいことは分かっており、喫煙者は非喫煙者に比較して2~4倍、膀胱癌の発症リスクを高めるとされています。その他、特殊な染料(ナフチルアミン、ベンチジンなど)への職業性曝露も原因と言われています。

目でわかる。血尿があればすぐ専門医へ

初発症状のほとんどが目で見える血尿で、初期には間隔をおいて繰り返し起こりますが、進行すると持続するようになります。
はじめはまったく他の症状がなく血尿だけでる(無症候性肉眼的血尿)のが特徴で、無症候性肉眼的血尿をみとめた患者さんの約20%が膀胱がんと診断されると言われています。赤い尿が出た場合は早めに受診してください。細菌感染が加わったり、進行がんになると頻尿や排尿時痛を伴うようになります。

膀胱がんの診断方法

膀胱がんの大部分は膀胱の内面をおおっている尿路上皮という粘膜から発生する尿路上皮がんです。
できたばかりの早期には粘膜内にとどまっていますが、進行するとともに粘膜下層、筋層、外膜、膀胱外(周囲組織、前立腺、子宮など)へと浸潤していき、さらにリンパ節、肺、肝などへ遠隔転移を起こしていきます。この進行の度合いを病期(ステージ)といいます。

病期はTNM方式が世界的な基準になっています。Tは膀胱がんの深さ(深達度)、Nはリンパ節転移の有無、Mは肺・肝臓・骨などへの遠隔転移の有無を指します。

図2:膀胱がんの深達度

Tステージである膀胱がんの深達度(病巣の深さ)は、経尿道的膀胱腫瘍切除術(別項参照)の病理結果により、CIS(上皮内がん)、Ta、T1、T2、T3、T4と分類されます(図2)。そして、がんが粘膜から粘膜下層にとどまっているCIS、Ta、T1を「表在性がん」、筋層に及んでいるT2以上を「浸潤性がん」に大きく二分し、治療法が検討されます。

TNM方式のT2a(膀胱の壁の浅い表層のがん)までは転移が少なく、手術による治癒率が高いのですが、T2b(膀胱の壁の深層へ浸潤)以上になると転移が多くなるので完治困難になることが少なくありません。 したがって、病期をできるだけ正確に知ることが治療法を選択するうえで必要です。

膀胱がんの検査方法

膀胱がんを調べるためには、通常、下記の検査が行われます。

尿検査 (尿定性、尿沈渣)

血尿や感染症の有無を調べます。

尿細胞診

尿の中の細胞を顕微鏡で調べ、尿の中に“がん細胞”がいないか調べます。結果は1~5段階に分かれており、1,2の場合陰性(明らかながん細胞無し)、4,5が陽性(がん細胞が存在する可能性が高い)、3が偽陽性(良悪性判定困難)となります。
尿細胞診ですべての膀胱がんの診断がつくわけではありませんが、悪性度の高い(つまり進行が早い悪いがん)腫瘍の診断にはとても有用です(陽性率70%、特に上皮内癌の場合80-90%の陽性率)。一方、悪性度の低いがんの場合、陽性率は20%程度で高くありません。尿細胞診で陽性になった場合、膀胱を含めた尿路のどこかに、がんが存在している可能性が高いと判断します。

腹部超音波検査(腹部エコー)

X線を使わず痛みを伴わないので健康診断や、外来での初期検査でよく行われます。膀胱内に突出するような腫瘍であれば超音波検査で診断できますが、時に膀胱結石や血塊などとの鑑別が困難なことがあります。また膀胱の表面を這うように広がる上皮内癌は診断が困難です。尿管に腫瘍がある場合に尿の通り道が閉塞し腎臓が腫れる水腎症も診断できます。

腹部超音波検査エコー画像1
腹部超音波検査エコー画像2

CT検査

水腎症の有無や腎盂・尿管腫瘍の合併の有無を調べることができます。また膀胱がんのリンパ節、肺、肝臓などへの転移の有無も調べることができます。腫瘍の浸達度(膀胱筋層への浸潤の有無)を調べる意義もありますが、深達度の診断にはMRIの方が優れています。

CT検査画像1
CT検査画像2

CT-Urography (シーティーウログラフィー)

CT-Urography (シーティーウログラフィー)画像
CT-Urography (シーティーウログラフィー)

最近は造影剤を使用したCT-Urography (シーティーウログラフィー)という検査を行い、尿の通り道をより詳細に調べることがあります。CT-Urographyは特に上部尿路(腎盂, 腎杯, 尿管)の病変の有無の検索に有用です。

MRI検査

膀胱がんの深達度(病巣の深さ)を調べる目的で行われます。深達度診断では現在もっとも優れている検査です。MRIのT2強調画像という撮影方法で、膀胱内の尿は白く、膀胱の筋肉は黒く見えます(写真)。
X線を使用しないため身体への負担はありませんが、体内に金属(ペースメーカーや脳のクリップ、整形外科手術後の人工物、入れ墨など)が入っていたり、狭いところが苦手な(閉所恐怖症)患者さんは行えない可能性があります。

MRI検査膀胱筋層まで浸潤(T2)画像
膀胱筋層まで浸潤(T2)
MRI検査膀胱周囲脂肪組織まで浸潤(T3)画像
膀胱周囲脂肪組織まで浸潤(T3)

膀胱鏡検査(内視鏡検査)

膀胱腫瘍の存在を確認するための、最も確実で大切な検査です。たいていは局所麻酔のゼリーを尿道から注入し行われますが、やわらかい内視鏡(軟性鏡)を用いていますのでさほど苦痛もなく受けることができます。 ただし、検査後に時に血尿や排尿痛、発熱などが起こることがあります。症状の無い無症候性肉眼的血尿で受診した患者さんには、受診日当日に行わせていただく可能性があります。

膀胱鏡検査室
膀胱鏡

《 膀胱鏡検査でわかること 》

膀胱鏡検査では腫瘍が発生している場所や数ばかりではなく、形状や大きさなどから悪性の度合いも知ることができます。
一般的に表在性膀胱がん(非浸潤性膀胱がん:膀胱の粘膜、粘膜下層にとどまるもの)の場合、乳頭状(花キャベツのような)の見た目で、根元に茎があることが多いです。一方、浸潤性膀胱がん(膀胱の筋層まで浸潤したもの)の場合、非乳頭状(ゴツゴツとして広がるような)で茎がない(無茎性)のものが多くなります。もちろん、腫瘍の見た目だけでどの程度浸潤しているかは確実にはわかりませんが、その後の治療(特に経尿道的切除術を行う際)方法などを決定するうえで、大切な所見になります。

表在性乳頭状がん画像
表在性乳頭状がん/特徴:乳頭状/有茎性
浸潤性膀胱癌
浸潤性膀胱癌/特徴:非乳頭状/無茎性

膀胱がんの治療方法

治療方法の選択には病期診断と悪性度が重要

膀胱がんの深達度(病巣の深さ)による治療方法
膀胱がんの深達度(病巣の深さ)による治療方法

進行がんなら種々の治療の組み合わせを考慮

転移性、進行性膀胱がんの治療

MVAC療法とGC療法

残念ながら、膀胱全摘除術をうけた浸潤性膀胱がん患者さんのうち、50%は再発、転移をきたすことがわかっています。また、最初の診断時にすでにがんが転移を起こしている場合は、基本的に根治(完全にがんを治す)ことは不可能です。転移をおこしてしまった膀胱がんに対する治療はシスプラチンという抗がん剤を含んだ、多剤化学療法が標準治療になります。化学療法としては、GC療法(ゲムシタビンとシスプラチン)、MVAC療法(シスプラチン、メソトレキセート、ビンブラスチン、アドリアマイシン)などの抗がん剤を組み合わせて静脈から点滴注射をする、多剤併用化学療法が一般的です。有効率はGC療法、MVAC療法どちらも同等ですが、当院ではより副作用の少ないGC療法を第1選択治療としています。GC療法は4週間毎に行うことが基本ですが、3週間毎に行う方法も同様の有効率が期待でき推奨しています。

免疫チェックポイント阻害薬(ペムブロリズマブ: キイトルーダ®)

進行あるいは転移をおこした膀胱がんに対し抗がん剤が効かない場合、免疫療法が次の治療として有効な可能性があります。ペムブロリズマブ(商品名:キイトルーダ®)という薬を保険診療で使用することが可能です。キイトルーダ®は、免疫チェックポイント阻害剤と呼ばれ、PD-1(ピーディーワン)と呼ばれる免疫関連たんぱく質を阻害し抗腫瘍効果を示すと考えられます。ウイルスや細菌などの異物に対する防御反応である免疫は、がん細胞に対してもはたらきかけます。最近、がん細胞が増殖するために、免疫の一員であるT細胞に攻撃のブレーキをかける信号を送ることがわかってきました。キイトルーダ®はT細胞のPD-1に結合することにより、がん細胞からT細胞に送られているブレーキを遮断します。その結果、T細胞が活性化され、抗がん作用が発揮されます。

キイトルーダ®は、1回200mgという薬の量をを3週間間隔で30分間かけて点滴から投与します。

当院では外来通院での治療も可能です(東京国際大堀病院 外来化学療法センター)。一般に抗がん剤より副作用は軽微と言われていますが、免疫に関連した副作用が出現することがあります(間質性肺疾患、大腸炎・下痢、皮膚障害、肝機能障害、肝炎、甲状腺機能障害、副腎機能障害)。

大きな手術が無理であったり希望しない場合などには経尿道的切除術、化学療法、放射線療法の組み合わせで膀胱を温存する方法を勧める施設もあります。

このように、膀胱がんは早く見つけて適切な治療を行えば、高率に治る病気です。ほかの腎、尿路のがんと同じく、その初発症状は血尿です。血尿が出たら躊躇せずに専門医のもとで検査を受け、早期のうちに治療することが肝要です。